تجزیه و تحلیل پیش بینی خطاهای انسانی

  • PHEA

در PHEAکلیه ی خطاهای انسانی ممکن در هر یک از وظایف شغلی پیش بینی شده و راهکارهای ریکاوری  هر کدام از آنها شناسایی شده و راه حل های مناسب جهت حذف یا کاهش آنها ارایه می گردد.این بررسی در وظایف شغلی حساس و آسیب پذیر نسبت به خطاهای انسانی انجام خواهد شد و در نهایت اقدامات کنترلی مناسب جهت پیشگیری و کاهش خطاها و محدود کردن پیامدهای ناشی از آنها توصیه می شود.

  • تعاریف و اصطلاحات

safety

حفاظت نسبی و نه مطلق در برابر خطرات

 

hazard

شرایطی یا موقعیت موجود در محیط کار که می تواند سبب مصدومیت یا خسارت شود

accident

اتفاق ناخوشایند و خارج از نظم که ممکن است خسارات مالی یا جانی در پی داشته باشد و یا یک اتفاق پیش بینی نشده و خارج از انتظار که موجب صدمه و یا خسارت می شود.

system

ترکیبی از پرسنل ، آیین نامه ، تجهیزات وسایل و نرم افزارها که به طور یکپارچه و در یک شغل طراحی شده و برای انجام یک هدف از پیش تعیین شده ، فعالیت می کنند .

  • تعاریف و اصطلاحات

Human reliability

توانایی انسان در انجام موفقیت آمیز یک سری وظایف شغلی معین در یک محدوده ی زمانی معین

Human error assessment

تجزیه وتحلیل فرصتهای بروز خطا و نحوه ی ریکاوری آنها و شناسایی فاکتورهای موثر بر احتمال بروز آنها

Human reliability assessment

شناسایی خطاهایانسانی مهم مرتبط با وظایف شغلی ،مدلسازی وکمی سازی آن خطاها و ارایه ی راهکارهای لازم برای پیشگیری از وقوع خطاها و یا کاهش پیامدهای ناشی از آنها

Human error recovery

اقدامات فوری که بعد از وقوع خطا جهت جلوگیری از رخداد حادثه و پیامدهای ناشی از  آن انجام می شود و به عبارتی خطا بازیابی می شود.

  • خطای انسانی
  • خطای انسانی عبارت است از هر گونه انحراف رفتار انسان از آن چه باید باشد و برای آن برنامه ریزی شده است و یا هر گونه تخطی انسان از وظایف مشخص شده که از حد قابل قبول سیستم فراتر رود.
  • McCormick & sander: تصمیمات غیر صحیح و نامطلوب انسان و یا رفتاری که باعث کاهش بالفعل یا بالقوه ی کارایی سیستم و تاثیر ایمنی شود را به عنوان خطای انسانی در ظر گرفته اند.
  • مفاهیم PHEA
  • نقش استعداد حادثه در بروز حادثه
  • قابلیت اعتماد انسان
  • فاکتورهای انسانی و نقش آن در بروز خطاهای انسانی
  • مدل پنیر سوییسی
  • انسان و راه های انجام ایمن کار
  • نقش استعداد حادثه در خطاهای انسانی
  • انسان و راهکارهای انجام ایمن کار
  • Know

به آگاهی از نحوه ی ایمن کار با دستگاه به آموزشی که فرد دریافت کرده و همچنین دستورالعمل های کاری تهیه شده بستگی دارد.

  • Can

یعنی انجام ایمن کار امکان پذیر باشد.به عنوان مثال متوقف کردن یک دستگاه و راه انداختن آن بدون یک دستورالعمل پیچیده امکان پذیر باشد و تجهیزات حفاظتی نیز می بایست طوری طراحی شوند که ممانعتی برای انجام کار ایجاد نکنند.

  • Wish

انگیزه ی انجام ایمن کار وجود داشته باشد. به عنوان مثال اپراتورمی بایست از خطرات کارش آگاهی داشته باشد و شرایط تحریک کننده جهت ریسک کردن در حداقل ممکن نگهداری شود.

  • طبقه بندی خطاهای انسانی
    • طبقه بندی خطاها بر حسب علت وقوع خطا
    • طبقه بندی SRK
    • طبقه بندی SWAIN
    • طبقه بندی SURRY
    • طبقه بندی KELTZ
    • طبقه بندی بر حسب فازهای عملیاتی
  • طبقه بندی بر حسب علت وقوع خطا (نظریه MOSITA)
    • خطاهای مربوط به افراد:

1.خطاهای سهوی

2.خطاهای ناشی از عادت

3.خطاهای شناسایی

4.خطای ناشی از غیر ممکن بودن انجام وظیفه ی شغلی

5  .خطای ناشی از کمبود دانش

6.خطاهای mindset

7.خطاهای ناشی از انگیزه ی زیاد یا کم

8.خطاهای استدلال

9.خطاهای ناشی از عدم تناسب فرد با وظیفه ی شغلی

  • خطاهای مربوط به موقعیت:  1.محیط   2. استرس  3.زمان
  • خطاهای مربوط به سیستم:1.اعمال دیگران  2.طراحی نادرست  3.دستورالعمل  4.نقض قانون
  • انواع روشهای شناسایی خطاهای انسانی
  • روشهای شناسایی(HEI)

1.   PHEAC

2.HAZOP

3. SHERPA

 

  • روشهای تعیین احتمال وقوع خطاهای انسانی(HEP)

1.THERP

2.HEART

3.APJ

  • گام های ارزیابی ریسک احتمالی یک سیستم
  • کلمات کلیدی در روش شناسایی خطاهای انسانی به روش HAZOP
  • نمونه ی اطلاعات مربوط به نرخ خطاهای انسانی در روش THERP
  • موانع به کارگیری روش های آنالیز خطاهای انسانی
  • روشهای پیشگیری و کاهش خطاهای انسانی
  • اتوماسیون
  • سیستم های قابل تحمل نسبت به خطاهای انسانی
  • تعدیل پیامدهای انسانی
  • رفتارهای محدودکننده
  • کاهش پیچیدگی فعالیت ها
  • قابلیت رویت
  • برچسب گذاری
  • طراحی با تمرکز بر استفاده کننده
  • فرهنگ ایمنی
  • آموزش
  • دستورالعمل های کتبی و نقش آن در کاهش خطاهای انسانی
  • نظارت

آیا...

باید   Human Error , Human Fault تفاوتی قائل شد؟

۱۳۸٩/۱۱/۱٠ساعت ٢:٥۸ ‎ب.ظ توسط حمیدرضا نظرات ()
تگ ها: